Cochez la case qui correspond au type d’inscription :

Équipe (6 joueurs) :
Joueur individuel :
Commanditaire :

Coordonnées

Nom de l'entreprise:
Nom du responsable :
Adresse :
Ville :
Province :
Code Postal :
Téléphone :
Courriel :

S’il s’agit d’une équipe,
inscrire le nom des membres de votre équipe :

Joueur # 1		Joueur # 4
Joueur # 2		Joueur # 5
Joueur # 3		Joueur # 6

Choisissez la ronde à laquelle vous voulez jouer ?

	9h00		18h00
	12h00		21h00
	15h00

S’il s’agit d’une commandite décrivez de quoi il s’agit :

La valeur de cette commandite est de :

Désirez-vous recevoir un reçu pour fins d’impôt ?

Oui     Non

Les prix :

Équipe :	100$
Joueur individuel :	20$

Le prix inclus 3 heures de jeu et la participation aux prix de présence, prendre note que la location des chaussures n’est pas incluse.

Veuillez libellé votre chèque au nom de la Fondation Équilibre Saguenay-Lac-St-Jean et nous le faire parvenir à l’adresse suivante :
Fondation Équilibre
Saguenay–Lac-St-Jean
150 rue Pinel C.P. 2250
Chicoutimi (Québec) G7G 3W4