Cochez la case qui correspond au type d’inscription :

Équipe (4 joueurs) :
Joueur individuel :
Commanditaire :

Coordonnées

Nom de l'entreprise:
Nom du responsable :
Adresse :
Ville :
Province :
Code Postal :
Téléphone :
Courriel :

S’il s’agit d’une équipe,
inscrire le nom des membres de votre équipe :

Joueur # 1		Entreprise
Joueur # 2		Entreprise
Joueur # 3		Entreprise
Joueur # 4		Entreprise

Inscrivez le nombre de brunch ou 5 à 7 supplémentaire
(Excluant les personnes participants au tournoi)
Brunch 5 à 7

Brunch
5 à 7

S’il s’agit d’une commandite décrivez de quoi il s’agit :

La valeur de cette commandite est de :

Désirez-vous recevoir un reçu pour fins d’impôt ?

Oui     Non

Les prix :

Équipe :	500$	Brunch supplémentaire	10$
Joueur individuel :	125$	5 à 7 supplémentaire	10$

Le prix inclus le brunch, le droit de passage, la voiturette, la participation au prix de présence et le 5 à 7.

Veuillez libeller votre chèque au nom de la Fondation Équilibre Saguenay-Lac-St-Jean et nous le faire parvenir à l’adresse suivante : Fondation Équilibre
Saguenay–Lac-St-Jean
150 rue Pinel C.P. 2250
Chicoutimi (Québec) G7G 3W4