Pour faire un don, veuillez remplir ce formulaire
et nous faire parvenir votre don par chèque à l’adresse suivante :

Fondation Équilibre
Saguenay–Lac-St-Jean
150 rue Pinel C.P. 2250
Chicoutimi (Québec) G7G 3W4

Nom du donateur :
Adresse :
Ville :
Province :
Code Postal :
Téléphone :
Courriel :
Montant :   10 $     20 $  
  50 $     100 $  
Autre :
Désirez-vous recevoir un reçu pour fins d’impôt ?
  Oui     Non  
Désirez-vous qu’une personne prenne contact avec
vous afin de confirmer la réception de votre don ?
  Oui     Non  
Merci de votre geste !